Анналы хирургии

1404-005
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНЬЮ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ. ЭВОЛЮЦИЯ ПРОБЛЕМЫ - ПРОШЛОЕ И НАСТОЯЩЕЕ
Бокерия Л.А., Михайличенко М.В., Прядко С.И., Париков М.А., Коваленко Владимир Иванович
ФГБНУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева»; ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения РФ, Москва, 121552, Российская Федерация; ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения РФ, Москва, 123994, Российская Федерация; ФГБНУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева», Москва, 121552, Российская Федерация; ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения РФ, 123994, Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1, стр. 1
Резюме: В историческом аспекте отражен путь развития и становления диагностики и лечения варикозной болезни (ВБ) вен нижних конечностей, начиная с описания анатомии сосудов, изучения анатомии и физиологии венозной системы вен нижних конечностей, включая их клапанные структуры. Патофизиологическое обоснование хирургического лечения ВБ вен нижних конечностей связано с именами F. Trendelenburg (1890 г.), А.А. Троянова (1910 г.), J. Homans (1916 г.), которые предложили приустьевое лигирование и перевязку всех стволов и притоков большой подкожной вены (БПВ). Базовые принципы хирургического лечения ВБ были сформированы в начале ХХ в. и связаны с именами Madelung (1884 г.), предложившего радикальную операцию удаления БПВ, перфорантных вен и варикозно-расширенных притоков через длинный кожный разрез от паха до медиальной лодыжки, а также W. Keller (1905 г.) и W. Babcock (1907 г.), применивших более щадящие методы удаления БПВ. Метод флебэктомии по методу W. Babcock с различными усовершенствованиями был взят на вооружение большинством хирургов мира и являлся стандартом лечения варикозной болезни. На смену методу W. Babcock пришла инверсионная техника сафенэктомии, при которой применяют оливы малого диаметра и криостриппинг. В середине ХХ в. развивалась концепция изолированного воздействия на варикозные вены как способ выключения из кровообращения варикозно-измененных вен. Вместо удаления вены в 1959 г. был внедрен метод ее эндоваскулярной электрокоагуляции. Затем широкое развитие получил метод склеротерапии, так как были синтезированы эффективные и безопасные склерозирующие препараты. Большую популярность получила методика мини-флебэктомии варикозных притоков, разработанная R. Muller (1966 г.) и Z. Varady (1977 г.), которая позволяет проводить лечение варикозной болезни в амбулаторных условиях, с высоким эстетическим результатом. В XXI в. широкое развитие получили технологии эндовенозной термической аблации (ЭВТА) - радиочастотная аблация (РЧА), эндовазальная лазерная облитерация (ЭВЛО), эндовенозная аблация паром (ЭАП). Перечисленные технологии - минимально инвазивные амбулаторные методы, выполняемые под местной тумесцентной анестезией, с частотой рецидивов, сравнимой с таковой при традиционной флебэктомии. Авторы статьи подробно освещают методику ЭВЛО, показав ее преимущества перед другими методиками, а также ее роль и место в комплексном лечении больных ВБ нижних конечностей.
Ключевые слова: варикозная болезнь, мини-флебэктомия, склеротерапия, радиочастотная аблация, эндовазальная лазерная облитерация, varicose veins, miniphlebectomy, sclerotherapy, radiofrequency ablation, endovenous laser obliteration

1404-013
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА МЕДИЦИНСКОЙ И ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ ДВУХ МЕТОДОВ КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ У ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ: НА РАБОТАЮЩЕМ СЕРДЦЕ БЕЗ ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ И В УСЛОВИЯХ ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
Тунгусов Дмитрий Сергеевич, Кондратьев Д.А., Мотрева А.П., Исаев М.Н., Екимов С.С., Чернов И.И., Тарасов Д.Г.
ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии Минздрава», 414024, Астрахань, ул. Покровская роща, 4; ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии Минздрава», 414024, Астрахань, Российская Федерация
Резюме: Цель. Выявление наиболее эффективного метода коронарного шунтирования (КШ), применимого к пожилым пациентам, на основе анализа данных медицинской и экономической эффективности. Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ данных пациентов, перенесших реваскуляризацию миокарда с апреля 2009 по июль 2011 г. В исследуемую группу вошли 79 пациентов, прооперированных на работающем сердце без ИК, в контрольную группу - 79 пациентов, перенесших КШ в условиях ИК. Данные пациенты удовлетворяли следующим критериям: возраст старше 60 лет, изолированная реваскуляризация миокарда, операции выполнены одним из авторов исследования. Результаты. Осложненный послеоперационный период зафиксирован у 4 (5,1%) пациентов, перенесших реваскуляризацию миокарда на работающем сердце без ИК, и у 11 (13,9%) больных, которым КШ выполнено с ИК. Сравнительный анализ выявил, что частота развития осложнений была выше у пациентов контрольной группы, нежели у пациентов исследуемой группы (p <0,01). В группе пациентов, оперированных на работающем сердце без ИК, погиб один (1,3%) больной. В группе пациентов, оперированных в условиях искусственного кровообращения и кардиоплегии, - четыре (5,1%) пациента. Из анализа финансовых затрат на проведение КШ и нахождение в стационаре выявлено, что средняя сумма, затраченная на одного пациента контрольной группы, составила 295 598,31 руб., в исследуемой группе - 173 375,96 руб. (p<0,001). Основываясь на данных ранее проведенных исследований и собственных результатах, можно заключить, что медицинская эффективность была выше у пациентов, прооперированных на сокращающемся сердце без ИК. Заключение. Медицинская и экономическая эффективность лечения у пациентов старшей возрастной категории оказалась выше в группе, в которой была выполнена реваскуляризация миокарда без ИК.
Ключевые слова: коронарное шунтирование у пожилых, медицинская эффективность, экономическая эффективность, coronary artery bypass grafting in old patients, medical effectiveness, financial effectiveness

1404-019
ПРИМЕНЕНИЕ КАВА-ФИЛЬТРА «ЕЛОЧКА» ДЛЯ ЭНДОВАСКУЛЯРНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
Капранов С.А., Буров В.П., Ольмезова Асият Якубовна
ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава РФ, 117997, Москва, Российская Федерация; ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава РФ, 117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1
Резюме: Рассматривается возможность применения съемного кава-фильтра (КФ) «Елочка» для эндоваскулярной профилактики тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Его имплантировали 163 пациентам с эмбологенными тромбозами системы нижней полой вены, в 28 (17,18%) случаях из них он был имплантирован в качестве постоянного устройства. После устранения угрозы ТЭЛА попытка удаления кава-фильтра «Елочка» предпринята у 28 (17,18%) в сроки от 12 до 52 дней и лишь у 2 (1,23%) из них оказалась неуспешной. У 11 (8,14%) пациентов фильтр был оставлен в вене, так как у 8 из них возникла эмболия в кава-фильтре, у 8 (5,93%) больных произошел его тромбоз, а у 30 (22,2%) пациентов не была устранена опасность развития ТЭЛА в сроки, допустимые для удаления фильтра. В сроки от 12 до 62 мес после установки КФ обследован 81 пациент. Ни у одного из них не были обнаружены признаки ТЭЛА или ее рецидива, нижняя полая вена проходима, также не были отмечены такие типичные осложнения, характерные для эндоваскулярной профилактики ТЭЛА кава-фильтрами, как разлом металлической конструкции кава-фильтра, его дистальная или проксимальная миграция.
Ключевые слова: кава-фильтр, временная имплантация, эмболия легочной артерии, профилактика, венозный тромбоз, cava filter, temporary implantation, pulmonary embolism, prevention, venous thrombosis

1404-025
ЭНДОХОЛЕДОХЕАЛЬНОЕ ЛАЗЕРНОЕ ОБЛУЧЕНИЕ ПРИ ХОЛАНГИТЕ
Мелконян Георгий Геннадьевич, Мумладзе Р.Б., Чеченин Г.М., Олимпиев М.Ю.
ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения РФ, 123995, Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1.; ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения РФ, Москва, 123995, Российская Федерация
Резюме: Цель. Разработка способа лечения холангита, включающего воздействие лазерного излучения на эндотелий желчных протоков посредством оптико-волоконного световода, введенного в протоки через транспеченочный дренаж, без травматичного оперативного вмешательства. Материал и методы. Представлен анализ лечения 36 больных с холангитом (основная группа), которые ранее были прооперированы по поводу внутрипротоковой патологии, включающей холедохолитиаз и стеноз терминального отдела холедоха. Производили подведение лазерного световода в желчные протоки через ранее установленный под контролем ультразвука транспеченочный дренаж в правом подреберье и облучение лазерным излучением. Контрольную группу составили 15 пациентов с транспеченочным дренажом, которым проводили только антибактериальную терапию. Результаты. Применение нового метода позволило улучшить результаты лечения больных с холангитом и получить более стойкий эффект регрессии воспалительного процесса в желчных протоках с нормализацией их функции, сведением до минимума нежелательных осложнений, сопровождающих традиционные методы лечения данной категории больных.
Ключевые слова: холангит, эндохоледохеальный лазер, cholangitis, ondohologic radiation exposure

1404-030
ОБОСНОВАНИЕ ВЫБОРА ОПЕРАЦИИ У ПАЦИЕНТОВ С МОРБИДНЫМ ОЖИРЕНИЕМ И САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА
Кручинин Евгений Викторович, Аутлев К.М., Янин Е.Л.
ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Минздрава РФ, 625023, Тюмень, ул. Одесская, д. 54; ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Минздрава РФ, 626023, Тюмень, Российская Федерация
Резюме: Цель. Определить критерии выбора способа бариатрической операции у пациентов с морбидным ожирением и сахарным диабетом 2 типа. Материал и методы. Для исследования выделены группы пациентов: 60 пациентам выполнена операция билиопанкреатического шунтирования, 50 пациентам - операция лапароскопического бандажирования желудка, 50 пациентам - операция продольной резекции желудка. Все пациенты имели морбидное ожирение и сахарный диабет 2 типа. Исключение составили пациенты по бандажированию желудка - 30 пациентов имели ожирение I-II степени, с наличием сахарного диабета 2 типа. Для выбора способа операции использовали балльную оценку показаний к операции. Результаты и обсуждение. Предложенный подход балльной оценки является попыткой разработать механизм выбора способа оперирования бариатрических пациентов. Так, при баллах 1-2 при выполнении операции бандажирования желудка достигнуты хорошие результаты по компенсации сахарного диабета 2 типа, снижение массы тела в течение первого года послеоперационного периода. При бандажировании желудка у больных с 3 баллами (пациенты с морбидным ожирением) только у 40% больных отмечена компенсация сахарного диабета 2 типа. При 6 баллах и более компенсации сахарного диабета достигли только 7% больных. После операции продольной резекции желудка при баллах 3-4 также отмечалась компенсация сахарного диабета 2 типа у 80% больных и снижение массы тела до субнормальных цифр. Для выполнения операции билиопанкреатического шунтирования необходимо минимум 5 баллов - отмечалась нормализация гликемии через 1 мес после операции, компенсация сахарного диабета через 1 год после операции отмечена у 98% пациентов. Заключение. Предложенная оценка позволяет выразить в баллах метаболический статус пациента, выставить показания для конкретного вида оперативного лечения и прогнозировать результат оперативного лечения.
Ключевые слова: морбидное ожирение, сахарный диабет 2 типа, выбор операции, morbid obesity, diabetes mellitus type 2, the choice of operation

1404-033
ВУЛЬВАРНЫЙ ВАРИКОЗ: ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, ПРОФИЛАКТИКА
Гаврилов Сергей Геннадьевич, Москаленко Е.П., Каралкин А.В., Янина А.М., Беляева Е.С.
ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова», 117997, Москва, ул. Островитянова, д.1; ГБУЗ г. Москвы «Городская клиническая больница № 1 им. Н.И. Пирогова» Департамента здравоохранения г. Москвы, 119049, Москва, Российская Федерация; ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова», 117997, Москва, Российская Федерация
Резюме: Цель. Разработка диагностической и лечебной тактики при вульварном варикозе (ВВ) в различных клинических вариантах. Материал и методы. В клинике факультетской хирургии РНИМУ им. Н.И. Пирогова в течение 2000-2014 гг. на обследовании и лечении находилась 101 пациентка с ВВ, средний возраст составил 29,6±4,3 года. Все больные разделены на две группы: 1-я - 61 больная с варикозной болезнью таза (ВБТ) и расширением вульварных вен, 2-я - 40 беременных женщин с ВВ и беременностью от 11 до 38 недель. Пациенткам 1-й группы выполняли ультразвуковое ангиосканирование (УЗАС) тазовых и промежностных вен, ЭКТ тазовых вен, тазовую флебографию и МСКТ В обследовании беременных пациенток использовали лишь УЗАС. Результаты и обсуждение. Клинические проявления ВВ в 1-й группе заключались в жалобах на наличие варикозных вен на больших или малых половых губах, боль в области наружных половых органов, тяжесть и жжение в промежности, отечность половых губ к концу дня. Особенностью пациенток с ВВ и ВБТ являлась меньшая частота встречаемости хронической тазовой боли (31%) в отличие от больных ВБТ без вульварного варикоза (тазовая боль до 70%). Оптимальным способом лечения ВВ служит флебэктомия в промежности. Склерооблитерация вульварных вен - альтернативный метод лечения ВВ, обладающий высокими косметическими свойствами. Пациенткам с симптомами тазового венозного полнокровия (ТВП) и ВВ, клапанной недостаточностью гонадных вен следует выполнять вмешательства на яичниковых венах и флебэктомию в промежности. Флеботропное лечение с использованием микронизированной очищенной фракции флавоноидов (МОФФ) позволяет существенно уменьшить хроническую тазовую боль у пациенток с ВВ. Обследование пациенток с ВВ 2-й группы целесообразно ограничивать проведением УЗАС при отсутствии признаков тромбоза тазовых вен. Рассмотрены вопросы сроков возникновения ВВ при беременности, клинического течения ВВ, возможностей диагностики и лечения данной патологии во время беременности. Выявлено, что у 20% беременных пациенток с ВВ сохраняются расширенные вульварные вены в отдаленном послеродовом периоде. Основным методом лечения ВВ при беременности служит флеботропная терапия. Хирургическое лечение ВВ на фоне беременности показано лишь в случае развития осложнений. Заключение. Вульварный варикоз - частая венозная патология, выявляемая у пациенток с варикозной болезнью таза и нижних конечностей, и у беременных женщин. Его обнаружение диктует необходимость изучения состояния внутритазовых вен. Лечение ВВ может быть различным, от сугубо консервативных мер при беременности до выполнения различных операций на гонадных и вульварных венах.
Ключевые слова: вульварный варикоз, варикозная болезнь таза, дагностика, лечение, флебэктомия, склерооблитерация, vulvar varicose, varicose veins of the pelvis, diagnostics, treatment, phlebectomy, sclerotherapy

1404-046
СИНДРОМ КУРРАРИНО-СИЛЬВЕРМАНА: СЕРИЯ КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ РЕДКОЙ ВРОЖДЕННОЙ ДЕФОРМАЦИИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
Печетов Алексей Александрович, Грицюта А.Ю., Есаков Ю.С., Бурякина С.А.
ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава РФ, 115093, Москва, ул. Большая Серпуховская, 27; ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава РФ, 115093, Москва, Российская Федерация
Резюме: Синдром Куррарино-Сильвермана (pectus arcuatum, верхний киль) является одной из самых редких врожденных деформаций грудной клетки. Часто данный синдром сочетается с врожденными пороками сердца (пролапс митрального клапана, атрезия аорты, дефект межпредсердной перегородки) и патологией позвоночника. В работе представлено четыре клинических наблюдения, одно из которых отнесено к приобретенному варианту синдрома Куррарино-Сильвермана. Как правило, данная группа пациентов не нуждается в оперативном вмешательстве по медицинским показаниям, поэтому хирургическая коррекция преследует исключительно косметические цели. Операцией выбора является торакопластика по типу Равича с имплантацией опорной пластины, при которой обязательным моментом является двухуровневая стернотомия для придания правильной формы грудной клетке.
Ключевые слова: синдром Куррарино-Сильвермана, торакопластика, врожденная деформация грудной клетки, Currarino-Silverman syndrome, thoracoplasty, congenital chest wall deformation

1404-053
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ГИГАНТСКОЙ НЕЙРОФИБРОМЫ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ ПРИ НЕЙРОФИБРОМАТОЗЕ
Малинин Александр Александрович, Прядко С.И., Сергеев С.Ю.
ФГБНУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева», 121552, Москва, Рублевское ш., 135; ФГБНУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева», 121552, Москва, Российская Федерация
Резюме: Представлен клинический случай удачного хирургического лечения осложненной формы гигантской нейрофибромы нижней конечности при нейрофиброматозе. Выбор хирургической тактики лечения определялся громадными размерами опухоли, которая распространялась по всей голени и приводила к деформации костей конечности, сдавливанию магистральных сосудов и вторичной лимфедеме стопы. Огромные нейрофиброзные узлы не имели инфильтративного роста и не прорастали в мышцы и сосуды, а были представлены изолированными инкапсулированными образованиями, что позволило провести их удаление без нарушения кровоснабжения конечности. В послеоперационном периоде проведена комплексная реабилитация с применением компрессионно-фиксирующих изделий, которые дали возможность восстановить опорную и двигательную функцию нижней конечности.
Ключевые слова: нейрофиброматоз Реклингхаузена, нейрокутанная болезнь, невромезодерматодистрофия, нейриноматоз центральный и периферический, факоматоз, neurofibromatosis Recklinghausen, Eurocucina disease, neurorestoratology, neurinomas central and peripheral, pacemates