Клиническая медицина

1510-005
РАК ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ: TERRA INCOGNITA СОВРЕМЕННОЙ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИИ
Циммерман Яков Саулович
ГБОУ ВПО «Пермский государственный медицинский университет им. акад. Е.А. Вагнера» Минздрава России, 614000, г. Пермь
Резюме: Представлены: дефиниция рака поджелудочной железы (ПЖ), эпидемиологические данные о его распространенности, факторы риска его развития (хронический панкреатит, вирусный гепатит В, курение и др.), клиническая симптоматика. Всесторонне рассмотрены современные лабораторные и инструментальные методы диагностики и дифференциальной диагностики рака ПЖ, морфологическая классификация, определение стадии опухолевого процесса, представлены хирургические методы лечения и адъювантная терапия рака ПЖ.
Ключевые слова: рак поджелудочной железы, классификация, факторы риска, клиника, диагностика, лечение, pancreatic cancer, classification, risk factors, clinical features, diagnostics, treatment

1510-014
ВОЗМОЖНЫЕ ПРИЧИНЫ НЕЭФФЕКТИВНОСТИ МОНОТЕРАПИИ СУБКЛИНИЧЕСКОГО ГИПОТИРЕОЗА L-ТИРОКСИНОМ
Будневский А.В., Кравченко А.Я., Дробышева Е.С., Феськова Анна Александровна
ГБОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко» Минздрава России, 394036, г. Воронеж
Резюме: Вопрос о необходимости коррекции субклинического гипотиреоза в 2012 г. решился в пользу назначения заместительной терапии L-тироксином всем пациентам. Вместе с тем достичь нормализации многих показателей метаболизма удается не всегда. Целью настоящей статьи явился поиск и анализ данных о возможных механизмах неэффективности заместительной гормональной терапии L-тироксином для изменения тактики лечения пациентов с субклиническим гипотиреозом.
Ключевые слова: субклинический гипотиреоз, L-тироксин, дейодиназы, subclinical hypothyroidism, L-thyroxin, deiodinases

1510-019
СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ И ВЕГЕТАТИВНЫЕ ОСОБЕННОСТИ СОСТОЯНИЯ БОЛЬНЫХ ПРИ СТАБИЛЬНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ, ЕЕ МАСКИРОВАННОЙ ФОРМЕ И «ГИПЕРТЕНЗИИ БЕЛОГО ХАЛАТА»
Иванов Александр Петрович, Эльгардт И.А., Сдобнякова Н.С., Вороная Ю.Л.
ГУЗ «Тверской областной клинический кардиологический диспансер», 17004, г. Тверь; ГБОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия» Минздрава России, 170000, г. Тверь
Резюме: Актуальность. До настоящего времени не ясен характер изменений функциональных и вегетативных показателей при различных вариантах течения артериальной гипертензии (АГ). Цель. Изучить особенности состояния больных со стабильной АГ (САГ), «гипертензией белого халата» (ГБХ) и замаскированной АГ (ЗАГ). Материал и методы. Обследованы 125 больных с АГ, разделенных по данным суточного мониторирования артериального давления (АД) с использованием анализа вариабельности ритма сердца и эхокардиографии на больных с САГ, ГБХ и ЗАГ. Результаты. Различные варианты течения АГ по-разному ассоциируются с факторами риска. При ГБХ факторами риска являются возраст и нарушения вариабельности ритма сердца. При ЗАГ имеют значение избыточная масса тела или ожирение и выявленные признаки дисфункции миокарда. САГ ассоциируется как с возрастом, так и с избыточной массой тела или с ожирением, а также с наличием сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний в анамнезе и с нарушениями суточного профиля АД при суточном его мониторировании. Заключение. Наличие различных вариантов течения АГ связано с изменениями функционирования сердечно-сосудистой и вегетативной нервной систем, что по-разному ассоциируется с факторами риска.
Ключевые слова: артериальная гипертензия, вариабельность ритма сердца, arterial hypertension, cardiac rhythm variability

1510-024
ВЗАИМОСВЯЗЬ НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИИ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ И РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ ПРАВЫХ ОТДЕЛОВ СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ АТОПИЧЕСКОЙ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ
Соловьева Ирина Анатольевна, Собко Е.А., Рязанова Н.Г., Крапошина А.Ю., Гордеева Н.В., Демко И.В.
ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России, 660022, г. Красноярск; ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России; КГБУЗ «Краевая клиническая больница», 660022, г. Красноярск; КГБУЗ «Краевая клиническая больница», 660022, г. Красноярск
Резюме: В статье рассмотрено состояние респираторной системы и ее возможное влияние на структурно-функциональное состояние правых отделов сердца у больных атопической бронхиальной астмой (БА) для оптимизации диагностики и профилактики сердечно-сосудистых осложнений. Материал и методы. В исследовании приняли участие 188 человек: 148 больных атопической БА разной степени тяжести, которые были разделены на 3 группы соответственно степени тяжести заболевания, и 40 практически здоровых добровольцев, составивших контрольную группу. Изучали функцию внешнего дыхания, функциональные параметры правого желудочка. Результаты. С увеличением тяжести течения атопической БА прогрессирует нарушение функции внешнего дыхания и повышение легочной гиперинфляции, что способствует формированию ремоделирования миокарда правого желудочка с развитием его дисфункции, которая играет основную роль в формировании хронической сердечной недостаточности. Заключение. Функциональные изменения правых отделов сердца при атопической БА разной степени тяжести ассоциированы с ремоделированием дыхательных путей.
Ключевые слова: бронхиальная астма, ремоделирование сердца, диастолическая дисфункция, bronchial asthma, heart remodeling, diastolic function

1510-031
МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ МИОКАРДА У БОЛЬНЫХ СО СКРЫТОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ И «ГИПЕРТОНИЕЙ БЕЛОГО ХАЛАТА»
Бритов А.Н., Платонова Е.М., Смирнова М.И., Горбунов В.М., Елисеева Нина Андреевна, Рыжова Т.В., Кошеляевская Я.Н., Деев А.Д.
ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Минздрава России, 101990, г. Москва; ФГБУЗ «Медсанчасть 170» Федерального медико-биологического агентства России, Москва; ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Минздрава России; ФГБУЗ «Медсанчасть 170» Федерального медико-биологического агентства России, 101990, г. Москва
Резюме: Цель исследования. Изучение особенностей морфофункциональных показателей сердца у больных со скрытой артериальной гипертонией (АГ) на рабочем месте и у пациентов с «гипертонией белого халата» (ГБХ) как, без антигипертензивной терапии (АГТ), так и на фоне АГТ. Материал и методы. В одномоментное когортное исследование были включены работники крупного промышленного предприятия, проходившие ежегодный профилактический медицинский осмотр. Исследования, проводимые в рамках ежегодного профилактического медицинского осмотра, были дополнены суточным мониторированием АД (СМАД) и эхокардиографией. СМАД выполняли в режиме рабочего дня с точным указанием рабочего времени. По соотношению показателей клинического и среднего АД в рабочий период времени выделено 6 групп: 1-ю группу составили 20 (7%) обследуемых с нормальным АД, 2-ю - 20 (7%) пациентов со скрытой АГ, 3-ю - 40 (14%) обследованных с ГБХ, 4-ю - 81 (28,3%) пациент с оптимальным эффектом АГТ, 5-ю - 64 (22,4%) обследуемых со скрытой неэффективностью лечения АГ, 6-ю - 40 (14%) пациентов, у которых отмечена ГБХ на фоне лечения - «эффект белого халата». Критерием скрытой АГ и скрытой неэффективности лечения на рабочем месте было клиническое АД менее 140 и 90 мм рт. ст. в сочетании со средним АД в период работы 135 и/или 85 мм рт. ст. и выше. Эхокардиографию выполняли в стандартных позициях в М- и В-режимах, а также в трех допплеровских режимах. Статистическую обработку результатов проводили с помощью вычисления стандартных характеристик распределения; применяли однофакторный дисперсионный анализ ANOVA для оценки различий между группами и метод оценки зависимости между категориальными переменными по Пирсону (х ). Результаты. Обследованы 286 работников крупного промышленного предприятия (38,8% мужчин), из которых 206 (72%) имели диагноз АГ. Результаты исследования продемонстрировали, что амбулаторное АД, измеренное методом СМАД, дает более точную информацию об истинном состоянии пациента по сравнению с клиническим АД. Показатель амбулаторного АД тесно коррелирует с частотой поражения органов-мишеней и риском развития сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с АГ. У пациентов со скрытой АГ отмечены существенно более частое развитие гипертрофии ЛЖ и признаки диастолической дисфункции ЛЖ по сравнению с показателями у обследуемых с нормальным клиническим и амбулаторным АД. Средние величины толщины стенок ЛЖ и времени изоволюмического расслабления ЛЖ у пациентов со скрытой неэффективностью лечения были существенно больше, а значит, степень гипертрофии ЛЖ и диастолической дисфункции была выше, чем в группе эффективного лечения. Распространенность ГБХ сопоставима с таковой при скрытой неэффективности лечения. Эти данные уже легли в основу определения интенсивности профилактической АГТ на рабочем месте, имеющей целью улучшение медицинского и трудового прогноза.
Ключевые слова: артериальная гипертония, скрытая гипертония, «гипертония белого халата», arterial hypertension, manifest hypertension, white coat hypertension

1510-039
ХРОНОДИАГНОСТИКА И ХРОНОТЕРАПИЯ КОГНИТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОГО ГЕНЕЗА У ПОЖИЛЫХ ЛЮДЕЙ
Загускин Сергей Львович, Бакузова Д.В.
ФГБОУ ВПО «Кабардино-Балкарский университет им. Х.М. Бербекова» Минобрнауки России, 360004, г. Нальчик; ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России, 344022, г. Ростов-на-Дону
Резюме: Когнитивные нарушения у пожилых людей при церебральном атеросклерозе, подтвержденном параклиническими методами и психологическими тестами, сопровождались симпатикотонией и десинхронозами ритмов RR-интервалов ЭКГ. Биоуправляемая инфракрасная лазерная терапия в проекции зон лобных и височных долей обоих полушарий головного мозга, внутренних сонных и позвоночных артерий, верхнего шейного узла, как и курс приема на ночь мелатонина, снижали симпатикотонию, восстанавливали околочасовые и околосуточный ритмы RR-интервалов ЭКГ и по результатам нейропсихологического тестирования улучшали когнитивные функции и сон пациентов.
Ключевые слова: когнитивные нарушения, мелатонин, биоуправляемая лазерная терапия, симпатикотония, околочасовые и околосуточные биоритмы, хронодиагностика, cognitive disorders, biocontrolled laser therapy, circumhoralian and circadian biorhythms, chronodiagnostics

1510-043
РЕФЕРЕНТНЫЕ ИНТЕРВАЛЫ АНТИТРОМБИНА III ПРИ ПРИМЕНЕНИИ АВТОМАТИЧЕСКОГО КОАГУЛОМЕТРА STA COMPACT
Петрова Ольга Владимировна, Уртаева З.А., Гордеева О.Б., Шашин С.А., Тарасов Д.Г.
ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Минздрава России, 414011, г. Астрахань
Резюме: Зарубежные и отечественные профессиональные сообщества по лабораторной диагностике рекомендуют каждой лаборатории разработать собственные или подтвердить имеющиеся в литературе референтные интервалы для каждого лабораторного показателя. Учитывая значение антитромбина III в антикоагулянтной терапии, мы установили, согласно имеющимся стандартам установления референтных интервалов, референтные интервалы антитромбина IIIу взрослого населения Астраханской области и сопоставили полученные нами данные с данными других авторов и представленными в инструкции к набору реактивов для определения антитромбина III. Полученные нами референтные интервалы антитромбина III отличались от данных, представленных в инструкции к набору.
Ключевые слова: референтный интервал, антитромбин III, автоматический коагулометр STA Compact, reference ranges, antithrombin-III, STA Compact automated coagulometer

1510-047
МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ МИТОХОНДРИЙ КЛЕТОК КРОВИ ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ
Денисенко Юлия Константиновна, Новгородцева Т.П., Кондратьева Е.В., Жукова Н.В., Антонюк М.В., Кнышова В.В., Минеева Е.Е.
ФГБНУ «Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания», 690105, г. Владивосток; ФГБУН «Институт биологии моря им. А.В. Жирмунского» ДВО РАН; Дальневосточный федеральный университет , 690059, г. Владивосток
Резюме: Исследовано структурно-функциональное состояние митохондрий клеток крови у 25 больных с контролируемой бронхиальной астмой (БА) легкой степени тяжести. Оценивали уровень насыщения крови кислородом, содержание карбоксигемоглобина в крови и окиси углерода в выдыхаемом воздухе. Методом проточной цитофлюориметрии определяли мембранный потенциал митохондрий лейкоцитов. Состав жирных кислот (ЖК) мембран митохондрий в тромбоцитах исследовали методом газожидкостной хроматографии. Установлено, что при отсутствии клинических симптомов течение БА в период ремиссии сопровождается снижением мембранного потенциала и изменением состава ЖК мембран митохондрий клеток крови. Модификация состава ЖК мембран митохондрий характеризовалась истощением основного пула насыщенных (12:0, 14:0, 18:0) и полиненасыщенных (20:4n-6, 20:5n-3, 22:5n-3, 22:4n-6) ЖК. Выявленные изменения структурно-функционального состояния митохондрий у больных БА свидетельствуют о нарушении энергетической активности, мембранной проницаемости и транспорта веществ, что является признаком формирования митохондриальной дисфункции и развития клеточной гипоксии. Уточнение роли структурно-функционального состояния митохондрий в формировании заболеваний системы органов дыхания позволит своевременно выявлять риск развития и осложнения бронхиальной обструкции.
Ключевые слова: бронхиальная астма, митохондрия, жирные кислоты, мембрана, bronchial asthma, mitochondria, fatty acids, membrane

1510-052
ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И КОМОРБИДНАЯ ПАТОЛОГИЯ КАК ПРИЧИНЫ ИНФАРКТА МИОКАРДА У МОЛОДОГО ПАЦИЕНТА
Подзолков В.И., Драгомирецкая Наталья Александровна, Наткина Д.У.
ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, 119991, г. Москва
Резюме: Статья посвящена проблеме высокой заболеваемости ишемической болезнью сердца и повышению потенциальной летальности у пациентов молодого возраста. Рассматривается роль обменно-физиологических и культурно-поведенческих факторов и их сочетания в формировании высокого риска инфаркта миокарда в молодом возрасте. Приведено собственное клиническое наблюдение инфаркта миокарда у пациента в возрасте 37 лет, у которого сочетание многочисленных «традиционных» факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и социальных факторов привело к обширному трансмуральному инфаркту миокарда и смерти в молодом возрасте.
Ключевые слова: инфаркт миокарда, молодой возраст, факторы риска, социально значимые заболевания, здоровый образ жизни, myocardial infarction, young age, risk factors, socially significant diseases, healthy life style

1510-058
ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ У ЖЕНЩИН, ПРИНИМАЮЩИХ ПЕРОРАЛЬНЫЕ ГОРМОНАЛЬНЫЕ КОНТРАЦЕПТИВЫ
Овчинников Юрий Викторович, Панфилов Д.Н., Зеленов М.В., Суворов В.В., Попов А.В.
Главное военно-медицинское управление Минобороны РФ; ФКУ «Медицинский учебно-научный клинический центр им. П.В. Мандрыка» Минобороны России, 107014, г. Москва
Резюме: Тромбоэмболия легочной артерии является распространенным заболеванием, которое трудно диагностируется и достаточно часто приводит к летальному исходу. Существует множество факторов, приводящих к гиперкоагуляции. Одним из них является прием гормональных контрацептивных препаратов, на который врачи не всегда обращают внимание. Приведено два наблюдения острой коагулопатии с развитием массивной тромбоэмболии легочной артерии у молодых женщин, длительно принимавших гормональные контрацептивные препараты.
Ключевые слова: тромбофилия, тромбоэмболия легочной артерии, пероральные гормональные контрацептивы, комбинированные оральные контрацептивы, thrombophilia, pulmonary thromboembolism, oral hormonal contraceptives, combined oral contraceptives

1510-067
ПОСЛЕРОДОВАЯ ПРИОБРЕТЕННАЯ ГЕМОФИЛИЯ
Барламов Павел Николаевич, Щекотов В.В., Шутылев А.А., Голубева М.Е., Мересий С.В., Селезнева Е.О., Кравцова Т.Ю.
ГБОУ ВПО «Пермский государственный медицинский университет им. акад. Е.А. Вагнера» Минздрава России, 614990, г. Пермь; ГБУЗ Пермского края «Клиническая медико-санитарная часть №1», 614077, г. Пермь
Резюме: Представлен краткий обзор литературы, посвященной этиологии, патогенезу, клинической симптоматике, диагностическому алгоритму и лечению приобретенной гемофилии. Приведено клиническое наблюдение успешного лечения больной с приобретенной послеродовой гемофилией.
Ключевые слова: гемофилия, приобретенная, послеродовая, лечение, hemophilia, postpartum, acquired, treatment

1510-071
СИНДРОМ БРУГАДА, ИНДУЦИРОВАННЫЙ ЭТАЦИЗИНОМ, У ПАЦИЕНТА С ДЛИТЕЛЬНО СУЩЕСТВУЮЩЕЙ СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНОЙ ЭКСТРАСИСТОЛИЕЙ
Атьков О.Ю., Лазаренко Г.Н., Лабарткава Е.З., Горохова Светлана Георгиевна, Ильина Е.С., Зекир Э.А.
НЧУЗ «Научный клинический центр ОАО "РЖД"»; ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, 125315, г. Москва; НЧУЗ «Научный клинический центр ОАО "РЖД"», 125315, г. Москва
Резюме: Синдром Бругада (СБ) является одной из наиболее частых причин злокачественных нарушений сердечного ритма, ассоциированных с внезапной смертью. Его выявляют на основании характерных ЭКГ-признаков и желудочковых аритмий. В статье приведено клиническое наблюдение. У 49-летнего пациента СБ длительно протекал латентно, проявляясь суправентрикулярной экстрасистолией и преходящей блокадой правой ножки пучка Гиса. Манифестация ЭКГ-паттерна СБ возникла на фоне 7-дневного лечения антиаритмическим препаратом 1С класса этацизином. Трудности диагностики привели к тому, что первоначально СБ был принят за инфаркт миокарда. Диагноз СБ подтвержден при электрофизиологическом исследовании, при котором индуцирована устойчивая желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков. Пациенту имплантирован кардиовертер-дефибриллятор.
Ключевые слова: синдром Бругада, аритмии, суправентрикулярная экстрасистолия, инфаркт миокарда, этацизин, Brugas syndrome, arrhythmia, supraventricular extrasystole, myocardial infarction, etacisin

1510-074
ФОРМИРОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО МЫШЛЕНИЯ - СУЩЕСТВЕННАЯ СОСТАВЛЯЮЩАЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОЙ ПОДГОТОВКИ ВРАЧЕЙ ПЕРВИЧНОГО ЗВЕНА
Головской Борис Васильевич, Ховаева Я.Б., Бурдина Е.Н., Ховаев С.Ю.
ГБОУ ВПО «Пермский государственный медицинский университет им. акад. Е.А. Вагнера» Минздрава России, 614990, г. Пермь; НИУ «Высшая школа экономики», 614070, г. Пермь
Резюме: Понятие «клиническое мышление»рассмотрено с точки зрения как смыслового значения, так и его значимости для эффективной лечебной деятельности врача. Определены основные проявления и признаки этого понятия. На основании приемов, принятых в педагогике (наблюдение, беседы с врачами, решение клинических задач, тестирование и др.), показано, что клиническое мышление формируется у врачей после 10 лет работы по своей специальности. Выявлены критерии, отличающие врачей с клиническим мышлением от тех, у которых оно еще не сформировано. Методом свободных ассоциаций установлено, что у 37% врачей со стажем лечебной работы более 10 лет выявляются особенности клинического мышления, которые были определены как «внутреннее медицинское мышление». У врачей со стажем более 15 лет выявляется эмпатия как компонент клинического мышления. Предложены пути формирования и совершенствования клинического мышления у врача на последипломном этапе с учетом современной дифференциации медицины, необходимости сочетать стандарты медицинской помощи с индивидуальным подходом.
Ключевые слова: клиническое мышление, последипломная подготовка врача, clinical mentality, post-graduate medical education